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(資料圖片)

作者： 郭晉暉

從明年1月1日起，我國(guó)將執(zhí)行新的醫(yī)保異地就醫(yī)經(jīng)辦規(guī)程，打破目前異地就醫(yī)直接結(jié)算中一些“梗阻”，實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)結(jié)算政策的統(tǒng)一。

7月26日，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（下稱“通知”），就跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算相關(guān)工作提出了明確要求。

通知提出，統(tǒng)一住院、普通門診和門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算政策，明確了跨省直接結(jié)算時(shí)原則上均執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”基金支付政策，明確了“先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)”異地就醫(yī)管理服務(wù)流程，明確了“先預(yù)付、后清算”的異地就醫(yī)資金管理要求。

中國(guó)政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院副教授廖藏宜對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，通知的出臺(tái)表明我國(guó)跨省異地就醫(yī)結(jié)算實(shí)現(xiàn)了制度建設(shè)和經(jīng)辦規(guī)程層面上的體系化和標(biāo)準(zhǔn)化。

國(guó)家醫(yī)保局成立以來，在全面實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，推進(jìn)所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)線上備案和普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，全國(guó)一半統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等5種門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)。

截至2022年6月底，全國(guó)跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)24.67萬家，基本實(shí)現(xiàn)每個(gè)縣至少有一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠直接報(bào)銷包括門診費(fèi)在內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)，全國(guó)累計(jì)直接結(jié)算3772.21萬人次，基金支付2019.76億元。

廖藏宜表示，過去幾年的實(shí)踐過程中存在的梗阻主要是各地政策待遇不統(tǒng)一，通知明確提出要規(guī)范統(tǒng)一各地的政策，這是一大亮點(diǎn)。

通知著力破解異地就醫(yī)備案不便捷等堵點(diǎn)難點(diǎn)問題。國(guó)家醫(yī)保局在政策解讀中提到，近些年，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策從住院，到普通門診，進(jìn)而拓展到門診慢特病，試點(diǎn)初期，多數(shù)政策是以“打補(bǔ)丁”的方式推進(jìn)，本次通知對(duì)以往政策進(jìn)行了系統(tǒng)性梳理和整合，并在此基礎(chǔ)上，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，破解備案人員范圍窄、時(shí)限短，跨省長(zhǎng)期居住人員在備案地和參保地不能雙向享受待遇，跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案后報(bào)銷比例偏低等問題。

通知要求，統(tǒng)一住院、普通門診和門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算基金支付政策。跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。

政策解讀提到，堅(jiān)持管理統(tǒng)一規(guī)范，針對(duì)部分地區(qū)不支持將急診搶救費(fèi)用、外傷費(fèi)用、住院期間院外檢查治療購(gòu)藥以及補(bǔ)辦備案后的醫(yī)療費(fèi)用納入直接結(jié)算的問題，制定全國(guó)統(tǒng)一的規(guī)范，形成全國(guó)統(tǒng)一的業(yè)務(wù)流、資金流、信息流規(guī)范框架。

通知進(jìn)一步明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算服務(wù)范圍。將急診搶救費(fèi)用、住院期間院外檢查治療購(gòu)藥費(fèi)用和符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無第三方責(zé)任外傷費(fèi)用納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。允許參保人員在出院結(jié)算前補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案并享受跨省直接結(jié)算服務(wù)。

廖藏宜表示，通知的另一個(gè)亮點(diǎn)是加強(qiáng)了跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理。目前全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)已經(jīng)建立，這個(gè)平臺(tái)將推動(dòng)異地就醫(yī)的便利性。隨通知下發(fā)的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》，將打造全國(guó)統(tǒng)一的經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范。

通知要求各地醫(yī)保部門確保2022年12月底前同國(guó)家政策相銜接，《基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》將于2023年1月1日起正式實(shí)施。

通知還明確了“十四五”末的目標(biāo)任務(wù)。在2025年底前，住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上，普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量實(shí)現(xiàn)翻一番，群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用逐步納入跨省直接結(jié)算范圍，異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷線上線下都能跨省通辦。