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近日，湖南省醫(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于建立醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問題清單管理制度的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕63 號）（以下簡稱《通知》）。《通知》在何背景之下發(fā)布？醫(yī)保部門如何搜集違規(guī)收費(fèi)問題？如何處罰處于問題清單內(nèi)的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)？湖南省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處專家周秀蘭權(quán)威解讀。

背景：違規(guī)收費(fèi)是當(dāng)前醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在的問題

周秀蘭介紹，隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)水平的快速發(fā)展，臨床醫(yī)療服務(wù)價格政策也在相應(yīng)不斷調(diào)整優(yōu)化。《湖南省現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格項目目錄（2022 年）》設(shè)立醫(yī)療服務(wù)價格項目共計 4966 項，加上參照執(zhí)行項目、相關(guān)耗材收費(fèi)等等，臨床醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)政策細(xì)節(jié)繁多。醫(yī)保基金監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)，違規(guī)收費(fèi)是當(dāng)前醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在的違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題，造成了醫(yī)保基金和參保患者較重醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。特別是《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》出臺后，如何合理合法處理醫(yī)保基金使用違規(guī)收費(fèi)，成為醫(yī)保基金監(jiān)管工作中亟需規(guī)范的問題。

(相關(guān)資料圖)

為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為，防范和減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問題的發(fā)生，切實提升醫(yī)保基金的保障績效，減輕參保群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，省醫(yī)療保障局在前期深入調(diào)查研究基礎(chǔ)上，決定針對醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)使用醫(yī)保基金問題，在全省建立清單管理制度。

全國范圍內(nèi)率先建立了爭議性違規(guī)收費(fèi)問題的常態(tài)化處理工作機(jī)制

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）是醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理方面的首部專業(yè)性法規(guī)，已于 2021 年 5 月 1 日起正式實施。《條例》第十五條、第三十八條分別從醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法定義務(wù)與法律責(zé)任方面，確定了違規(guī)收費(fèi)屬于違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得違規(guī)收費(fèi)，具體包括不得重復(fù)收費(fèi)和超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項目收費(fèi)。貫徹落實《條例》，需要對違規(guī)收費(fèi)問題的類型、界定、處理等方面進(jìn)一步細(xì)化。

周秀蘭提到，本《通知》及其同時發(fā)布的首批問題清單，在全國率先清晰界定了違規(guī)收費(fèi)問題概念、類型、判定標(biāo)準(zhǔn)、處理原則及其相關(guān)工作機(jī)制等，是全面貫徹落實條例的必要舉措。特別是在處理方面，建立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾工作機(jī)制，可以有效的為醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)避醫(yī)保基金使用違法違規(guī)的風(fēng)險。

由于臨床醫(yī)療服務(wù)行為專業(yè)性強(qiáng)，同一醫(yī)療服務(wù)價格政策，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同醫(yī)務(wù)工作者，包括監(jiān)督檢查者都可能存在理解不一致情況，從而對某一收費(fèi)行為是否為違規(guī)收費(fèi)行為產(chǎn)生爭議。省醫(yī)療保障局通過建立違規(guī)收費(fèi)問題清單制度，在全國率先建立了爭議性違規(guī)收費(fèi)問題的常態(tài)化處理工作機(jī)制，對公平公正化解醫(yī)保基金使用中違規(guī)收費(fèi)問題的爭議，不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)與基金監(jiān)督檢查行為意義重大。

違規(guī)收費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在30個工作日內(nèi)主動退繳違規(guī)資金

組織、領(lǐng)導(dǎo)方面，《通知》明確，由省醫(yī)保局成立省違規(guī)收費(fèi)問題清單管理領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)制度的建立并組織實施。各市州醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)制度在本地區(qū)的組織實施。二是建立問題研究機(jī)制。適時組織專家召開會議，對違規(guī)收費(fèi)爭議問題進(jìn)行專業(yè)研究，提出客觀公正、科學(xué)合理的專業(yè)性意見，按程序公布執(zhí)行。

如何科學(xué)、規(guī)范地搜集違規(guī)收費(fèi)問題名單？《通知》提出三點：一是動態(tài)收集。各級醫(yī)保部門動態(tài)收集地方普遍性、苗頭性、爭議性違規(guī)收費(fèi)問題，填寫《違規(guī)收費(fèi)問題清單管理案例申報表》。各市州醫(yī)保部門定期匯總報送。二是規(guī)范管理。不存在爭議的普遍性、苗頭性問題，直接納入問題清單管理 ; 爭議的問題，通過專題會議研究等方式，形成專業(yè)性意見。三是發(fā)布問題清單。

被公布在問題清單內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)會受到什么處罰？《通知》明確了：規(guī)范處理。問題清單發(fā)布后，各級醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要自查自糾，于 30 個工作日內(nèi)主動退繳違規(guī)資金。對主動自查自糾的，依法從輕、減輕或者免除行政處罰；對拒不自查自糾、不及時退繳違規(guī)資金的，依法依規(guī)從嚴(yán)從重處理。

瀟湘晨報記者梅玫 通訊員周秀蘭