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柳州市在實(shí)施DRG付費(fèi)改革的過程中，患者少花錢、醫(yī)院增收入、醫(yī)保減支出、中醫(yī)特色得體現(xiàn)。

2022年4月的一天，家住廣西壯族自治區(qū)柳州市的8歲孩子李佳佳（化名）在玩耍時(shí)不小心跌傷。家人們趕忙帶著左腕關(guān)節(jié)疼痛的孩子到柳州市中醫(yī)院就診，在辦理了住院手續(xù)后，孩子被診斷為左橈骨遠(yuǎn)端骨折。

按照西醫(yī)療法，孩子需要通過手術(shù)上鋼板，經(jīng)過一段時(shí)間的治療后再進(jìn)行二次手術(shù)取出鋼板。權(quán)衡之下，主治醫(yī)師使用了骨折手法復(fù)位、小夾板外固定，以及中醫(yī)辨癥施治等治療方法，孩子在7天后康復(fù)出院，迄今沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)再入院的情況。

(資料圖片)

從費(fèi)用的角度看，本次治療費(fèi)用一共3594.63元。孩子如果做手術(shù)，需要花費(fèi)7679.89元，中醫(yī)療法為患者節(jié)約了超過4000元。令人驚奇的是，醫(yī)保基金與醫(yī)院在本次治療的結(jié)算過程中同樣獲得了收益：醫(yī)保基金省下了1535.98元，醫(yī)院獲得了2549.28元的結(jié)余收入。

是什么造就了“患者少花錢、醫(yī)院增收入、醫(yī)保減支出、中醫(yī)特色得體現(xiàn)”的多方共贏局面？這要得益于柳州市在實(shí)施DRG付費(fèi)改革的過程中，探索出的中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi)方式。

近日，柳州市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心主任藍(lán)志成接受了21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪，他向記者回憶了柳州市中醫(yī)藥支付方式改革的點(diǎn)滴進(jìn)程。

直面“中醫(yī)西化”困局

在過往，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要采取“據(jù)實(shí)結(jié)算”的按項(xiàng)目付費(fèi)模式，實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保基金與患者“被動(dòng)買單”。醫(yī)院使用的藥品耗材越多、開具的檢查越多，其收入就越高，容易誘發(fā)過度醫(yī)療行為。

患者“看病貴”的呼聲日漸高漲，醫(yī)保作為聯(lián)動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)藥的經(jīng)濟(jì)杠桿，亟待在支付方式上尋求變革。2021年11月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》，“十四五”期間，DRG與DIP兩種預(yù)付制方式將雙軌并進(jìn)，取代按項(xiàng)目付費(fèi)的模式。

早在2017年7月，柳州市就正式啟動(dòng)DRG付費(fèi)改革。DRG指的是疾病診斷相關(guān)分組，分組的邏輯是將疾病復(fù)雜程度相似、臨床過程同質(zhì)、資源消耗相近的病例歸為一組。如根據(jù)治療方式的不同，病例將被分為“內(nèi)科治療”“外科治療”和“非手術(shù)室操作”三類核心組別。

而在醫(yī)保付費(fèi)方面，則是依照歷史醫(yī)療數(shù)據(jù)為每一病組測算出定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以打包定價(jià)的方式為各病組設(shè)定醫(yī)保支付的“天花板”。如果實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超出了“天花板”，則要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身消化；反之結(jié)余部分可以留用。

更進(jìn)一步來講，柳州市選擇的是DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)模式。將各DRG病組價(jià)值以一定點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)，年終再根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供醫(yī)療服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)，以及統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保基金支出預(yù)算總額，確定每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，再按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際總點(diǎn)數(shù)進(jìn)行撥付清算。

可以看出，在DRG付費(fèi)時(shí)代，醫(yī)院在過往的收入將轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀荆Y(jié)余的醫(yī)保基金方可成為收入，從而倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)提質(zhì)控費(fèi)增效，同時(shí)為醫(yī)保基金和患者節(jié)約不必要的支出。

但值得注意的是，相較中醫(yī)療法而言，西醫(yī)療法使用的檢查、化驗(yàn)、藥品較多，加之DRG參考的臨床路徑均為西醫(yī)治療的臨床路徑，因此“外科治療組”的支付定額一般都要高過“內(nèi)科治療組”，藍(lán)志成很快意識(shí)到，這容易帶來“中醫(yī)西化”的導(dǎo)向。

“譬如有一些病例，既可以采取手術(shù)治療，又可以采用中醫(yī)非手術(shù)療法達(dá)到同樣的療效，在政策導(dǎo)向下，有可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)都去做手術(shù)，繼而使中醫(yī)特色優(yōu)勢技術(shù)遭受冷落。”藍(lán)志成解釋稱。

為了避免政策風(fēng)險(xiǎn)，中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi)的設(shè)想應(yīng)運(yùn)而生。其基本思路是“中西醫(yī)同病同效同價(jià)”，即同一病種，采用中醫(yī)療法若能達(dá)到與西醫(yī)療法基本一致的療效，則按照西醫(yī)相應(yīng)的DRG病組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。

“中西醫(yī)同病同效同價(jià)”如何保公平？

設(shè)想既已提出，進(jìn)而就要考慮怎樣落地，第一個(gè)難題就是如何進(jìn)行療效評(píng)估。“理想的狀態(tài)是納入越多病種越好，但受諸多條件制約，我們只能優(yōu)先選擇臨床治療路徑單一、療效評(píng)估經(jīng)濟(jì)方便的病種進(jìn)行療效價(jià)值付費(fèi)。就評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)而言，治愈無疑比好轉(zhuǎn)來得更有說服力。”藍(lán)志成說。

骨科病種是最符合上述條件的。只要骨折局部腫脹減輕、疼痛緩解，X線片復(fù)查達(dá)到功能復(fù)位或解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，就可以達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。目前，在柳州市19個(gè)按療效價(jià)值付費(fèi)病種中，骨科病種達(dá)到了15個(gè)。

除此之外，另一個(gè)爭議的焦點(diǎn)則是此種支付方式是否會(huì)導(dǎo)致低指征入院。藍(lán)志成告訴記者：“譬如腰椎間盤突出癥是60歲以上老年人的多發(fā)病、常見病，如果沒有壓迫到神經(jīng)，一般不必住院治療。如果實(shí)施按療效價(jià)值付費(fèi)，有人就擔(dān)心中醫(yī)醫(yī)院產(chǎn)生沖動(dòng)，大量收治那些沒有必要住院治療的病人。在總額控制的前提下，入組病例的激增將會(huì)導(dǎo)致該DRG組的點(diǎn)值降低，繼而使采取西醫(yī)療法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入受到影響。”

為規(guī)避這一風(fēng)險(xiǎn)，柳州市打上了雙重補(bǔ)丁。首先，達(dá)到入院手術(shù)指征的病例方可入組；其次，能夠開展相關(guān)病種手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)才可以進(jìn)行療效價(jià)值付費(fèi)。

在對中醫(yī)傾斜支付之后，如何解決中西醫(yī)間的公平性問題？中國政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院副教授廖藏宜告訴記者，盡管按療效價(jià)值付費(fèi)是非DRG支付方式，但只是在總額預(yù)算的前提下實(shí)現(xiàn)中醫(yī)療法與外科治療組點(diǎn)數(shù)的替換，無需單獨(dú)劃撥預(yù)算。

在試點(diǎn)初期，為爭取雙方達(dá)成共識(shí)，按療效價(jià)值付費(fèi)病種依照西醫(yī)相應(yīng)DRG病組點(diǎn)數(shù)的80%予以撥付。從2022年起，除血栓性外痔和腰椎間盤突出癥兩個(gè)病種的點(diǎn)數(shù)系數(shù)仍為80%外，其余17個(gè)病種均已實(shí)現(xiàn)“中西醫(yī)同病同效同價(jià)”。

柳州市還引入了“保質(zhì)期”這一概念來保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。當(dāng)患者入院時(shí)，醫(yī)院可以在中西醫(yī)療法中擇其一開展治療。若采取中醫(yī)療法，在15天內(nèi)治療未有效果的，可以退出按療效價(jià)值付費(fèi)，重新采用手術(shù)治療，前期費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。患者在3個(gè)月內(nèi)、3至6個(gè)月、6至12個(gè)月、12至18個(gè)月、18至24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的，醫(yī)保基金相應(yīng)只支付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的0、20%、40%、60%、80%，只有患者在兩年以上不出現(xiàn)重新住院的，醫(yī)保基金才會(huì)全額支付。

4年努力推動(dòng)多方共贏

自2018年5月啟動(dòng)以來，柳州市按療效價(jià)值付費(fèi)已走過了四度春秋。截至2021年10月，已有17個(gè)病種2000余份病例進(jìn)行了按療效價(jià)值付費(fèi)，醫(yī)保結(jié)算金額達(dá)1818萬元。其中，醫(yī)保基金節(jié)省455萬元，患者醫(yī)療費(fèi)用減輕1231萬元，醫(yī)療機(jī)構(gòu)額外獲得結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)776萬元。

廖藏宜評(píng)價(jià)說，柳州市在嚴(yán)格的準(zhǔn)入指征和療效保質(zhì)期的規(guī)范下探索按療效價(jià)值付費(fèi)，使中醫(yī)融入現(xiàn)行醫(yī)保支付體系，繼而發(fā)揮醫(yī)保“約束-引導(dǎo)-激勵(lì)”的運(yùn)行機(jī)制優(yōu)勢，在醫(yī)患保三方共贏的同時(shí)，又促進(jìn)了中醫(yī)藥事業(yè)的傳承創(chuàng)新發(fā)展。

2022年，柳州市在按療效價(jià)值付費(fèi)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步引入32個(gè)病種試行中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。

“由于目前按療效價(jià)值付費(fèi)病種較少，為進(jìn)一步解決DRG付費(fèi)改革的政策導(dǎo)向問題，加大對中醫(yī)的傾斜力度，激發(fā)傳承發(fā)展中醫(yī)動(dòng)力，我們通過大數(shù)據(jù)，篩選中醫(yī)參與率較高，療效與西醫(yī)相比有相對優(yōu)勢的病種，以其運(yùn)行成本為依據(jù)，單獨(dú)測算付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行中醫(yī)優(yōu)勢病種付費(fèi)。這些病種的療效評(píng)估與其它DRG病組病種一致，不必強(qiáng)求治愈。中醫(yī)優(yōu)勢病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)同樣折算為DRG的點(diǎn)數(shù)，納入費(fèi)用總額控制范圍。”藍(lán)志成表示。

此外，柳州市還在中醫(yī)優(yōu)勢病種或按療效價(jià)值付費(fèi)病種中遴選出15個(gè)治療周期長、風(fēng)險(xiǎn)可控、需持續(xù)治療的病種，開展中醫(yī)日間病房治療付費(fèi)。

藍(lán)志成解釋稱，日間病房是介于門診和普通住院之間的一種治療管理模式，符合住院條件但非看病治療期間不須住院的患者，在每日治療結(jié)束后，可以離院回家或是工作，其間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用將納入醫(yī)保住院報(bào)銷。這項(xiàng)改革措施旨在打破過往“統(tǒng)籌基金管住院，個(gè)人賬戶管門診”的藩籬，既提高了醫(yī)療服務(wù)效率，又使患者在減輕負(fù)擔(dān)之余提升了生活質(zhì)量。

至此，柳州市DRG付費(fèi)下適合中醫(yī)藥特點(diǎn)的支付方式框架已基本健全，而藍(lán)志成對未來仍然抱有期待。他說，先期按療效價(jià)值付費(fèi)的工作多由醫(yī)保杠桿推動(dòng)，未來希望醫(yī)療機(jī)構(gòu)大力挖掘中醫(yī)特色療法，實(shí)現(xiàn)按療效價(jià)值付費(fèi)病種的逐漸擴(kuò)容；同時(shí)療效評(píng)估體系也應(yīng)以大數(shù)據(jù)為支撐，進(jìn)一步走向科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化。

（作者：尤方明 編輯：周上祺）